信息公开

申

请

人

信

息

公　民

姓　　名

张三

工作单位

XXX公司

证件名称

身份证

证件号码

5225XXXXXXXXXXXXX

联系电话

139XXXXXXXX

传　　真

1234-XXXXXXX

电子邮箱

12345678@qq.com

邮政编码

123456

联系地址

XX省XX市XX区XX路XX号

法人/
其他组织

名　　称

XXX公司

组织机构代码

123456

法人代表

张三

联系人姓名

林二

联系人电话

138XXXXXXXXX

传　  　真

1234-XXXXXXX

联系地址

XX省XX市XX区XX路XX号

电子邮箱

12345678@qq.com

申请人签名或者盖章

张三

申请时间

20XX年 X月 X 日

所

需

信

息

情

况

信息索引（可不填）

所需信息的
内容描述

6163银河游戏章程

所需信息的用途

用于参考

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 自行领取

备注

无